GRAVIDES DE ALTO RISCO OBSTETRA

GRAVIDES DE ALTO RISCO OBSTETRA

Considera-se que a gravidez é de alto risco quando existe, por vários motivos, uma probabilidade mais elevada do que o habitual de se produzirem complicações na gravidez ou de o próprio feto poder ser afectado por alterações ou malformações congénitas. Nestes casos, pode-se solicitar uma série de exames mais ou menos específicos que constituem o designado diagnóstico pré-natal, cuja finalidade é, precisamente, confirmar ou infirmar de forma precoce a existência destes problemas. Em seguida, iremos mencionar algumas das circunstâncias mais importantes que determinam uma gravidez classificada de alto risco.

Idade materna superior a 35 anos. A realização de vários estudos comprovou que existe uma relação proporcional entre a idade da mãe e a probabilidade de o feto ser afectado por alguma anomalia cromossómica, ou seja, uma anomalia nos elementos pertencentes à sua constituição genética. Estas anomalias podem, por sua vez, provocar uma série de problemas e malformações no feto e no futuro bebé.

A anomalia cromossómica mais conhecida é a síndrome de Down, que afecta, segundo dados estatísticos, 1 em cada 600 recém-nascidos, cuja incidência está intimamente relacionada com a idade da mãe, já que a sua frequência é de 1 em cada 250 recém-nascidos quando as mães têm entre os 35 e os 40 anos de idade, afectando 1 em cada 50 nascimentos quando a idade materna ultrapassa os 40 anos.

Idade paterna superior aos 50 anos. Embora os estudos estatísticos indiquem que a idade paterna tem menos influência numa possível alteração ou malformação do feto, sugerem que a probabilidade aumenta quando o pai tem mais de 50 anos e, sobretudo, quando ultrapassa os 55 anos.

Antecedentes de anomalias genéticas. Quando um ou os dois membros do casal são portadores de uma anomalia genética ou conceberam um filho com uma doença de transmissão hereditária, a gravidez é igualmente classificada de alto risco. A gravidade destes antecedentes varia segundo o tipo de problema. Em alguns casos, como acontece com a fibrose quística, a fenilcetonúria e a talassemia, o problema apenas se manifesta quando os dois pais são portadores da anomalia genética que o provoca, mesmo que nenhum dos dois seja afectado, algo que é muito comum. Todavia, noutros casos, basta que um dos dois pais seja portador da anomalia genética, independentemente de ser ou não afectado pela anomalia genética, para que a gravidez seja considerada de alto risco, como por exemplo, em caso de coreia de Huntington e osteogénese imperfeita. Deve-se igualmente fazer referência à especificidade da hemofilia e de outras doenças provocadas por anomalias no cromossoma sexual X, pois costumem ser portadoras destas anomalias genéticas, o problema afecta quase exclusivamente os filhos do sexo masculino.

É considerada de alto risco toda gravidez que envolve sérios riscos de morte e doença tanto para a mãe quanto para o bebê. Durante o pré-natal o médico avalia as condições da gestação e identifica se há os chamados fatores de risco, que colocam em perigo a vida da mãe e do bebê.

A gestação de alto risco precisa ser acompanhada de perto por profissionais da saúde as visitas ao médico devem acontecer com mais frequência. Em alguns casos o médico recomenda à gestante o acompanhamento de outros profissionais em hospitais especializados.

Conheça alguns fatores que podem contribuir para uma gestação de risco e na dúvida, converse com seu médico:

·         Grávidas com menos de 17 anos

·         Grávidas com mais de 35 anos

·         Profissão ou ocupação – dependendo do stress, do esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos;

·         Situação conjugal insegura;

·         Baixa escolaridade;

·         Condições ambientais desfavoráveis;

·         Mulheres com uma altura menor que 1,45 m;

·         Mulheres com menos de 45 kg ou mais que 75 kg;

·         Recém nascido pré-termo, mal formado ou com atrasos no crescimento, em gravidez anterior;

·         Intervalo entre partos menor que 2 anos;

·         Síndrome hemorrágica ou hipertensiva, em gestação anterior;

·         Cirurgia uterina anterior;

·         Dependência de drogas lícitas e/ou ilícitas;

·         Morte perinatal anterior;

·         Abortos espontâneos repetidos;

·         Esterilidade / Infertilidade;

·         Desvio do crescimento uterino, grande número de fetos e alterações no volume de líquido amniótico;

·         Trabalho de parto prematuro;

·         Gravidez prolongada;

·         Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;

·         Diabetes gestacional;

·         Rutura prematura de bolsa;

·         Hemorragias da gestação;

·         Isoimunização;

·         Óbito fetal;

·         Hipertensão arterial;

·         Cardiopatias;

·         Pneumopatias;

·         Nefropatias;

·         Endocrinopatias;

·         Hemopatias;

·         Epilepsia;

·         Doenças infecciosas;

·         Ganho de peso inadequado;

·         Doenças ginecológicas.

A gravidez é um dos momentos mais importantes na vida de uma mulher. Em geral, a espera de um filho implica em mudanças corporais e psicológicas naturais na mãe e alguns fatores podem implicar em riscos para a sua saúde e para o bebê. 

É considerada uma gravidez de alto risco quando existem fatores médicos, ginecológicos ou sociais que aumentem as possibilidades de mortalidade durante a gestação e o parto.

CAUSAS DE UMA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

·         As causas que provocam uma gravidez de alto risco são muito variáveis e podem acontecer antes da concepção ou durante o período de gestação. Em geral, 10% das gravidezes são consideradas de alto risco.

·         Segundo o Dr. Víctor M. Meneses do Colégio Mexicano de Ginecologia e Obstetrícia, as causas vão desde as anomalias congênitas e os problemas sociais e até a idade da mãe. Em geral, as dez causas mais comuns desse tipo de gravidez são:

·         Anemia

·         Hepatite

·         Diabetes pré-gestacional e gestacional 

·         Toxoplasmose

·         Obesidade mórbida

·         Eclampsia e pré-eclampsia 

·         Ameaça de parto prematuro 

·         Alcoolismo, tabaquismo e uso de drogas 

·         Idade materna inferior a 18 e superior aos 40 anos

·         Gravidez de múltiplos 

DIAGNÓSTICO DE UMA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

·         As gravidezes que implicam um grave risco para a saúde da mãe e do bebê podem ser detectadas de duas maneiras. Em primeiro lugar, quando a gestante fizer seu primeiro pré-natal, o ginecologista pedirá exames médicos e perguntas para descobrir se existe um alto risco na gravidez. 

·         Em segundo lugar, uma gestação de alto risco pode ser diagnosticada se aparece um problema médico como hemorragias, dores anômalas, hipertensão ou diabete gestacional. Será muito importante também para o diagnóstico, o histórico médico da mãe e seus antecedentes. 

·         Segundo o Dr. Meneses, entre os exames comuns de detecção de uma gravidez de alto risco estão os exames de sangue, ecografias, níveis de glicose, exame de urina e ultrassom. 

O Centro de Alto Risco Obstétrico da Maternidade do Hospital da Luz Lisboa é constituído por uma equipa multidisciplinar preparada para acompanhar grávidas com diabetes, hipertensão, doença cardíaca, doença autoimune ou trombofilia (ver Equipa, Contactos e Referenciação).

Algumas grávidas apresentam fatores de risco desde o início da gravidez, como por exemplo doença crónica (hipertensão arterial, diabetes, doença cardíaca, epilepsia, doenças da tiroide, entre outras), parto pré-termo anterior ou história de gravidez sem sucesso (morte fetal ou restrições graves no crescimento fetal). Estas são desde o início grávidas de alto risco. Noutros casos, numa gravidez normal ocorrem situações que a podem transformar numa gravidez de risco (por exemplo, hipertensão gestacional, diabetes gestacional, colestase da gravidez, alterações do crescimento fetal e/ou do líquido amniótico).

As grávidas de "alto risco", dependendo das especificidades dos seus problemas, podem necessitar de consultas de obstetrícia mais frequentes e devem ser seguidas por equipas vocacionadas para a abordagem dos fatores de risco presentes.

No Centro de Alto Risco Obstétrico do Hospital da Luz Lisboa estão envolvidos profissionais das seguintes áreas ou especialidades:

·         Obstetrícia

·         Diagnóstico Pré-Natal

·         Neonatologia

·         Anestesiologia

·         Medicina Interna - Consulta de Patologia Médica da Gravidez

·         Endocrinologia

·         Cardiologia

·         Cuidados Intensivos

·         Dietética e Nutrição

PROCEDIMENTOS MAIS SIMPLES

Como foi mencionado nos capítulos anteriores, as análises à urina e ao sangue materno realizadas regularmente na vigilância da gravidez permitem a detecção de uma série de substâncias cuja presença ou concentração anómalas indicam a existência de vários tipos de problemas no feto. Em caso de gravidez de alto risco, estas variáveis são, como é óbvio, estudadas de forma mais extensa e aprofundada, contrastando com os dados fornecidos por outros testes complementares. Embora a lista destas substâncias seja muito extensa, algumas das mais importantes são a alfa-fetoproteína, cuja concentração no sangue materno é anormalmente elevada, caso o bebé seja afectado por espinha bífida, anencefalia (ausência de encéfalo) e outras anomalias fetais, ou pelo contrário muito reduzida, em caso de síndrome de Down, e o ácido fenilpirúvico, cuja presença na urina da mãe sugere que o feto se encontra afectado por fenilcetonúria, um problema metabólico hereditário.

Algo semelhante ocorre com a ecografia, pois em caso de gravidez de alto risco costuma-se recorrer à utilização de aparelhos mais sofisticados que permitem controlar o desenvolvimento fetal com grande precisão e detectar com maior fiabilidade a eventual presença de malformações, como uma anencefalia, hidrocefalia (dilatação e acumulação de líquido nas cavidades cerebrais) e hidronefrose (distensão e acumulação de urina nos cálices e bacinetes). Para além disso, caso se suspeite da existência de uma malformação cardíaca, solicita-se uma ecocardiografia, um tipo de ecografia em que se elabora um gráfico a partir das ondas ultra-sónicas reflectidas desde o coração do feto, de modo a ilustrar a posição e os limites da silhueta cardíaca e das válvulas do coração.

AMNIOCENTESE PRECOCE

Como foi referido em capítulos anteriores, a amniocentese consiste na obtenção e análise de uma amostra de líquido amniótico através de uma punção na parede abdominal da mãe guiada por uma ecografia e sob a prévia administração de anestesia local. Em caso de gravidez de alto risco, este exame costuma ser solicitado prematuramente, regra geral, entre a 14a e 16a semanas da gravidez, já que assim haverá uma margem de tempo suficiente para se optar pela solução mais oportuna.

Dado que o líquido amniótico é constituído por restos da urina eliminada pelo embrião e também por células descamadas da superfície da pele, a amniocentese proporciona a realização de dois tipos de análise muito importantes no diagnóstico pré-natal: a bioquímica, ou seja, a análise das substâncias eliminadas com a urina e outras secreções, e o estudo cromossómico, realizado a partir das células descamadas. A primeira possibilita o diagnóstico pré-natal de vários problemas metabólicos congénitos, como por exemplo a síndrome adrenogenital. Por outro lado, o estudo cromossómico das células do feto, cuja cultura costuma durar entre uma ou quatro semanas, permite o diagnóstico de várias doenças provocadas por alterações genéticas ou cromossómicas conhecidas e detectáveis, como por exemplo a síndrome de Down.

Na gravidez de alto risco é importante seguir as recomendações e orientações do obstetra, como repouso, alimentação equilibrada ou a ingestão de remédios para que a gestação decorra sem complicações para a mãe e para o bebê. Veja todas as causas que podem levar a uma gravidez de risco.

Desta forma, alguns cuidados que a gestante de alto risco deve ter durante a gravidez incluem:

·         Visitar o obstetra regularmente: as grávidas de alto risco, geralmente, têm mais consultas pré-natais para o obstetra poder acompanhar o desenvolvimento da gravidez, identificar precocemente problemas e instituir o tratamento adequado o mais cedo possível, de forma a manter a saúde da mãe e do bebê. Por isso, é importante a gestante não faltar as consultas e seguir todas as recomendações propostas pelo obstetra;

·         Fazer uma alimentação saudável: a alimentação deve ser rica em frutas, vegetais, cereais integrais, peixe, carnes brancas, como frango e peru, e sementes, como gergelim ou sementes de girassol. Por outro lado, a gestante deve evitar frituras, doces, embutidos, refrigerantes, café ou alimentos com adoçantes artificias, como os refrigerantes light. Saiba mais em: Alimentação na gravidez;

·         Não consumir bebidas alcoólicas: o álcool também aumenta o risco de malformações no bebê, parto prematuro e aborto. Saiba mais em: Álcool na gravidez;

·         Cumprir o repouso: é muito importante a grávida cumprir com o repouso, assim que o obstetra indicar, pois o repouso, na maioria dos casos, é fundamental para evitar que alguma doença que a grávida tenha piore ou até mesmo para prevenir o internamento ou o aparecimento de futuros problemas;

·         Controlar o peso: a grávida de alto risco não deve engordar mais do que o recomendado pelo obstetra, pois o excesso de peso aumenta o risco de complicações na mãe, como hipertensão e diabetes e malformações no bebê, como defeitos cardíacos. Veja quantos quilos pode engordar em: Quantos quilos posso engordar na gravidez;

·         Tomar os remédios prescritos pelo obstetra: a gestante deve tomar sempre os remédios prescritos pelo obstetra no horário certo para controlar o seu problema de saúde;

·         Não fumar e evitar frequentar locais com fumaça do cigarro: o cigarro aumenta o risco de aborto, parto prematuro e malformações no bebê, além de aumentar o risco de complicações, como trombose. Saiba mais em: Sete razões para não fumar na gravidez.

Além destes cuidados, é também importante que a grávida de alto risco saiba identificar os sinais de trabalho de parto prematuro, como a presença de corrimento gelatinoso, que pode ou não conter vestígios de sangue, pois o risco de entrar em trabalho de parto antes do tempo é maior nestes casos.

O ACONSELHAMENTO GENÉTICO

O conceito "aconselhamento genético" compreende uma série de estudos e cálculos efectuados para se detectar uma eventual anomalia genética ou cromossómica nos membros de um casal e determinar a probabilidade de a dita anomalia se transmitir aos filhos. A sua realização não é feita sistematicamente, já que apenas é efectuada nos casais em que exista a suspeita da presença de factores potencialmente causadores de uma gravidez de alto risco: idade materna ou paterna avançada, consanguinidade dos membros do casal (sobretudo se existem antecedentes de problemas hereditários), suspeita ou comprovação de filhos anteriores ou antecedentes familiares de doenças hereditárias, filhos anteriores com alguma malformação congénita, antecedentes de abortos espontâneos repetidos e antecedentes de exposição a agentes teratógenos durante a gravidez, sobretudo durante os primeiros meses.

Embora se deva solicitar um aconselhamento genético antes que o casal decida conceber um filho, na prática, o estudo apenas costuma ser realizado quando a gravidez já se iniciou, altura em que pode ser complementado com as técnicas de diagnóstico pré-natal necessárias para cada caso específico.

A realização do aconselhamento genético baseia-se, sobretudo, nos factores de risco apresentados pelo casal e, se possível, em identificar e determinar se o problema em questão pode, de facto, ser transmitido de forma hereditária. Após se obter esta informação, deve-se elaborar uma árvore genealógica, na qual se deve relacionar os familiares dos membros do casal com o problema em questão. Em seguida, deve-se efectuar os estudos cromossómicos, ou seja, vários procedimentos utilizados para determinar as características dos cromossomas dos membros do casal. Por último, caso seja necessário, deve-se solicitar outros exames auxiliares, como análises ao sangue e à urina, que possam fornecer alguns dados específicos.

Após a obtenção desta informação, o médico pode confirmar se os membros do casal apresentam alguma alteração cromossómica, se esta pode ser hereditariamente transmissível e quais são, em definitivo, as probabilidades de a transmissão hereditária ocorrer de facto. Caso a gravidez já se tenha iniciado, estes dados podem ser complementados com os fornecidos pelas técnicas de diagnóstico pré-natal, pois oferecem um diagnóstico exacto sobre o assunto.

Apesar de o nome assim o sugerir, o aconselhamento genético não deve dar um conselho no sentido estrito da palavra, pois devem ser os membros do casal quem, com a informação obtida, deverá decidir se desejam conceber um filho ou, caso a gravidez já se tenha iniciado, se preferem continuar a mesma ou optar por uma interrupção terapêutica

CONCLUSÃO

Chegamos a conclusão de que considera-se que a gravidez é de alto risco quando existe, por vários motivos, uma probabilidade mais elevada do que o habitual de se produzirem complicações na gravidez ou de o próprio feto poder ser afectado por alterações ou malformações congénitas. Nestes casos, pode-se solicitar uma série de exames mais ou menos específicos que constituem o designado diagnóstico pré-natal, cuja finalidade é, precisamente, confirmar ou infirmar de forma precoce a existência destes problemas.

BIBLIOGRAFIA

__________Gravides de alto risco obstetra recuperado em 28 de  Fevereiro de 2017

Maldonado MT. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. 14.ed. São Paulo: Saraiva; 1997.

Brasil. Ministério da Saúde. Secrfetaria de Politicas de Saúde. Promoção da saúde: saúde da mulher brasileira. Ver Promoção da saúde. 2002; 6:53-6